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Tratamiento

La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)

Tratamiento de la DMAE

Inyecciones intravítreas

Las inyecciones intravítreas son una alternativa terapéutica relativamente reciente, existe desde hace no más de diez años, para patologías como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) de tipo exudativo, la retinopatía diabética, la oclusión venosa de la retina o la uveítis posterior.

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» Procedimiento

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La intervención dura poco tiempo y se realiza en un ambiente quirúrgico estéril.

Previamente se somete al paciente a anestesia local con unas pocas gotas de colirio anestésico, para después desinfectar el cutis y el saco conjuntival con povidona yodada para hacer disminuir la carga bacteriana.

La cara se cubre con una tela estéril de un solo uso con una apertura para el ojo.

Se aplica un separador metálico para los párpados (blefaróstato) que garantiza que el ojo permanezca abierto durante toda la duración de la intervención.

 

El paciente tiene que mirar hacia arriba y hacia el interior de la cara para permitir la exposición del lugar más adecuado para la inyección, es decir, en la parte blanca del ojo a una distancia de 4 mm de la córnea en los pacientes que no se han sometido nunca a una intervención de cataratas y de 3,5 mm de la córnea en los pacientes ya operados de cataratas.

El procedimiento prevé la inyección de un fármaco con una pequeña aguja (tan pequeña como las agujas que pueden utilizarse para suministrar insulina subcutánea), a través de la esclera (es decir, de la parte blanca del ojo), hacia el interior del cuerpo vítreo (gel que llena la cámara posterior del ojo), a través del cual el principio activo puede difundirse y ser absorbido a nivel de la retina.

 

» Complicaciones

Es fundamental que el paciente mantenga la cabeza inmóvil, y sobre todo el ojo, durante la inyección, es decir unos pocos segundos, para evitar desagradables inconvenientes como el contacto de la aguja con el cristalino (la lente que se encuentra dentro del ojo y que, si se daña por el contacto con la aguja, podría volverse opaca y dar lugar a una catarata traumática debida a la inyección) o el contacto de la aguja con la retina (que puede comportar desagradables roturas en la retina que requerirán un posterior tratamiento con láser).
Si durante la inyección, pasando por vía transconjuntival, la aguja rompe un capilar superficial, puede aparecer una hemorragia subconjuntival en el punto en que se hizo el pinchazo. Esta hemorragia no compromete la visión y, aparte del aspecto poco estético, no comporta ningún riesgo y con el tiempo se reabsorbe espontáneamente (como un cardenal en cualquier otra parte del cuerpo).

 

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Hemorragia subconjuntival

 

 

Puesto que el fármaco, que es un fluido, se inyecta en el vítreo, que tiene la consistencia de un gel, pueden aparecer síntomas como las características “moscas volantes” dentro del campo visual, que molestan al paciente durante los primeros días posteriores a la inyección, pero que luego tienden a disminuir espontáneamente.

La terapia con colirios antibióticos después de la inyección, junto con las demás medidas de higiene destinadas a garantizar la esterilidad, son esenciales para evitar el riesgo de la complicación más grave que puede aparecer tras una inyección intravítrea: la endoftalmitis. Se trata de un proceso infeccioso que afecta a todo el ojo tras una contaminación por parte de distintos microorganismos; es muy peligroso porque puede implicar la pérdida de la visión o incluso del ojo. Por suerte, también es muy raro.

 

» Categorías farmacológicas

Los fármacos que pueden suministrarse por inyección intravítrea pertenecen a las categorías de los antiangiogénicos (anti-VEGF) y de los corticoides.

 

» El papel del VEGF (factor de crecimiento endotelial-vascular) en la angiogénesis 

La angiogénesis es el proceso complejo que lleva a la formación de nuevos vasos sanguíneos.
Puede pasar en condiciones fisiológicas, durante el desarrollo embrionario y fetal, y en la vida adulta de las mujeres durante la ovulación y la formación del cuerpo lúteo.

Ocurre también durante el proceso normal de cicatrización de las heridas.
En condiciones patológicas aparece el crecimiento incontrolado de nuevos vasos (neovasos) en tejidos afectados por la enfermedad (tumores, cirrosis, tejidos dañados por estados inflamatorios crónicos, etc.).

También en el ojo, en particular como respuesta a los estímulos relacionados con la carencia de oxígeno, posterior al inadecuado riego de la retina, pueden aparecer fenómenos de angiogénesis, como los que se detectan en la retinopatía que afecta a algunos niños nacidos prematuramente, en la retinopatía diabética, en las oclusiones venosas de la retina, en las degeneraciones maculares exudativas, etc.

En la angiogénesis tienen un papel fundamental numerosos factores producidos por el propio organismo, que la potencian o la hacen disminuir y modifican sus equilibrios según las necesidades de un determinado tejido en un determinado momento.

Entre los factores que la potencian, tiene un papel fundamental el VEGF (acrónimo de Vascular Endothelial Growth Factor, o factor de crecimiento endotelial vascular) y, especialmente, la forma VEGF-A 165 con elevada afinidad por la heparina. Se trata de una proteína presente en distintos tejidos (cerebral, hepático, renal, uterino y también retiniano).

A nivel de la retina, el VEGF, en condiciones de isquemia o hipoxia, provoca la angiogénesis y el aumento de permeabilidad de los vasos sanguíneos.

La permeabilidad aumentada de los vasos fomenta una acumulación de fluido intra- o subretinal, típico de las enfermedades que se caracterizan por edemas y exudación, y que a menudo afectan a la mácula, es decir, aquella parte fundamental de la retina encargada de la visión central, lo que comporta una reducción de la función visual central.

 

Perfil retiniano normal

Perfil retiniano normal

 

Perfil retiniano con fluido intra- y subretinal

Perfil retiniano con fluido intra- y subretinal

 

 

» Fármacos anti-VEGF

Los fármacos anti-VEGF tienen poder antiangiogénico ya que fijan el VEGF en correspondencia con el lugar en que éstos tendrían que fijarse a sus receptores, impidiéndoles llevar a cabo su función.

Se utilizan en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) de tipo exudativo. Otras indicaciones de uso son, el edema macular diabético derivado de una oclusión venosa de la retina, las membranas neovasculares que pueden aparecer en ojos afectados de miopía degenerativa, las membranas inflamatorias, el glaucoma neovascular y la retinopatía diabética con membrana neovascular.

 

» Fármacos corticoides

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Dispositivo para implante intravítreo de dexametasona

 

 

Los fármacos corticoides tienen actividad antinflamatoria.

Sus principales indicaciones son: el edema macular debido a los distintos tipos de oclusión de las venas de la retina, incluidas las oclusiones de la vena central de la retina y las oclusiones de sus distintas ramificaciones, y las uveítis posteriores no infecciosas (estados inflamatorios que afectan al segmento posterior del ojo).

 

 

 

» Frecuencia de la intervención

Las inyecciones intravítreas pueden repetirse más de una vez, con distinta frecuencia en función de la patología. Por ejemplo, en el caso de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), se prevé una fase de ataque, inmediatamente después del diagnóstico de la patología, con un suministro habitual de tres dosis de fármaco con unos 28 días entre inyecciones y, posteriormente, inyecciones espaciadas según el criterio del oftalmólogo en función de los resultados obtenidos con las pruebas realizadas durante el seguimiento.

Para la retinopatía diabética, las oclusiones vasculares y las uveítis es necesaria una repetición periódica de la visita al oftalmólogo que comprobará la vista y el fondo de ojo, así como algunas pruebas instrumentales de apoyo, como la OCT (tomografía de coherencia óptica) y la angiografía fluoresceínica retiniana (examen realizado usando un colorante suministrado intravenoso).

No existe un límite máximo de inyecciones, cuya frecuencia de aplicación depende del criterio del oftalmólogo. 

Baja visión

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La baja visión, según la definición dada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), consiste en una disminución de la función visual normal, para cuya mejora no basta una corrección con gafas o lentillas, sino una terapia médica y quirúrgica.

Lamentablemente, personas de cualquier edad pueden tener baja visión pero, en particular, la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) representa una de las causas más importantes de baja visión pasados los cincuenta años y es la causa principal en las personas de mayor edad. Más del 82% de la población con baja visión tiene más de 50 años.

La baja visión puede llevar a la persona a ver sólo el número de dedos de una mano a una distancia corta, o sólo el movimiento de la mano, o sólo luces y sombras, o incluso, en los casos más graves, luces y oscuridad hasta la ceguera total.

En caso de baja visión, la agudeza visual es la base para escoger las ayudas para las personas con baja visión, y de los posibles aumentos que deben utilizarse.

La tabla en que están dibujadas las letras que el oftalmólogo hace leer al paciente se llama optotipo. Los optotipos tradicionales no son siempre adecuados en caso de agudezas visuales especialmente bajas, ya que en estos casos es más difícil evaluar las variaciones más pequeñas.
Existen tablas con letras más adecuadas a las patologías maculares, como la ETDRS, que permiten captar mejor las más pequeñas variaciones en caso de escasa capacidad visual, ya sea en términos de ganancia o pérdida de letras.

 

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Tabla ETDRS

 

Son también útiles las tablas con letras, que permiten valorar la sensibilidad al contraste. Cuando la vista disminuye se reduce también la capacidad de discriminar las letras que no presentan un contraste suficiente con el fondo (para entendernos, aparecen más borrosas). A medida que la vista disminuye, esta facultad se reduce cada vez más. Las mejores tablas con letras para la evaluación de este parámetro son la Pelli-Robson y la Rex.

 

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Tabla Pelli-Robson

 

Hay dos tipos de ayudas empleadas en la baja visión:

  • Ayudas ópticas
  • Ayudas no ópticas

 

» Ayudas ópticas

Son las más utilizadas.

 

Lentes para el fijado excéntrico

Recientemente se han introducido en el mercado una serie de lentes específicas para los pacientes con degeneración macular con escasa visión, capaces de desplazar lo que sería el punto normal de fijación central (en correspondencia con la mácula, en la porción central del polo posterior de la retina, donde más a menudo se localizan las principales lesiones debidas a la degeneración macular) a una posición excéntrica (es decir, en posición paramacular, cerca pero no exactamente en correspondencia, de manera que evite la afectación central consecuencia de la maculopatía) con la consiguiente mejora de la agudeza visual resultante.
El problema es que la precisión de la visión de los detalles disminuye rápidamente cuando nos alejamos de la mácula, por lo que es necesario un período de adaptación para el uso de estas ayudas.

 

Lentes médicas filtrantes

La luz visible no es blanca, sino que está formada por el conjunto de colores del arco iris. Cada color tiene su longitud de onda y frecuencia precisas. En realidad, el espectro de la luz visible ocupa sólo una pequeña porción de todo el espectro electromagnético.

El Digest 2002, órgano de la Macular Disease Society, ha puesto énfasis en el hecho de que las radiaciones ultravioletas, aun formando parte de la porción del espectro electromagnético de la luz no perceptible por el ojo humano, pueden ser igualmente dañinas. De hecho, la cantidad de energía contenida en la radiación ultravioleta es muy alta, con una frecuencia muy elevada, y es por tanto capaz de penetrar en un 99% a través del cristalino, la lente que tenemos dentro del ojo, provocando que se vuelva opaco progresivamente, es decir, fomentando el surgimiento de la catarata. Produce incluso daños en las células nerviosas de la retina.

También la parte de espectro de la luz más cercana a la ultravioleta, pero que pertenece a la porción de radiaciones electromagnéticas perceptibles por el ojo humano, la luz azul, tiene una elevada energía y frecuencia. Y es precisamente por este motivo que es dañina para el ojo, más que otros colores de la luz que tienen energías más bajas. Se han llevado a cabo experimentos sobre animales que demuestran como también la luz azul potencia el desarrollo de cataratas y daña algunas tipologías de células de la retina.

Tanto la luz azul como la ultravioleta fomentan también otras molestias oculares, como el pterigion, una excrecencia carnosa de la conjuntiva (parte que cubre la porción blanca del ojo) que luego se desplaza hasta la córnea (parte delantera transparente del ojo), dando problemas en la visión y sensación de irritación; carcinomas del párpado (además de cutáneos en cualquier parte del cuerpo); ardor de ojos y sensación de cuerpo extraño tras una exposición directa y prolongada (en términos médicos, causados por una queratopatía bullosa).

Además, los estudios llevados a cabo indican que una exposición prolongada a la luz solar ya desde la infancia puede estar relacionada con una mayor predisposición a una degeneración macular en la edad senil. La luz azul aún sería más nociva que la ultravioleta. De ello se deriva la importancia de llevar gafas de sol, no someterse a lámparas de rayos UVA (o, al menos, llevar siempre una protección para los ojos mientras se haga y utilizar filtros apantallados.

Existen filtros neutros o graduados que pueden aplicarse a las gafas y para ello, en las lentes más modernas, se aplica también un tratamiento antirreflejante.

Los filtros médicos pueden ser útiles en las personas que padecen de una degeneración macular asociada a la edad (DMAE), para proteger la retina frente a la luz y aumentar la sensibilidad al contraste, con una consecuente mejora de la visión.

Se comercializan filtros con pigmentación rojo-parda que sirven para obviar las molestias generadas por un uso prolongado del ordenador o la exposición a los fluorescentes, filtrando más del 50% de las radiaciones luminosas.

Estos filtros podrían ser útiles también para las personas con degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y escasa visión residual, porque incrementan el contraste de las imágenes con respecto al fondo y hacen posible la percepción de más detalles.

Hay filtros de distintos colores:

  • Amarillo y naranja para aumentar el contraste y disminuir la sensación de deslumbramiento en espacios cerrados, oficinas, etc.
  • Amarillo y naranja polarizado para disminuir el deslumbramiento en espacios abiertos, exteriores.

El amarillo polarizado tiene la ventaja que produce una menor distorsión de los colores, mientras que el naranja polarizado aumenta más el contraste.

Los sistemas microscópicos

Los sistemas microscópicos son sistemas de ayuda en la baja visión que permiten producir un aumento de la imagen por acercamiento de la misma, gracias al uso de lentes de elevado poder de refracción. Cuanto más elevado sea el poder de la lente utilizada, mayor será el aumento de la imagen, pero sin embargo será menor la distancia a la que se enfoque la imagen. Por tanto, por ejemplo, si la imagen se aumenta al doble, la distancia a la que se enfoca será la mitad.

Los sistemas microscópicos están formados por una gafa con una lente convexa y puede realizarse un sistema microscópico según cinco modalidades:

  1. Lupa con luz LED de alta potencia, para permitir la lectura a distancias cortas. Las más corrientes aumentan 5, 7 o 9 veces.
    Para realizar trabajos manuales existen lentes de aumento portátiles adecuadas.
    Se comercializan también lupas de sobremesa, para leer y para escribir, con luz a base de LEDs y que sirven para que la persona mantenga una postura correcta.
  2. Sistemas microscópico binocular
    Normalmente está formado por media gafa con dos lentes positivas, permitiendo la visión de cerca con los dos ojos a distancia próxima.
  3. Sistemas microscópico monocular
    Es ideal cuando la persona ya no tiene estereopsis, es decir, la capacidad de ver imágenes tridimensionales gracias a la colaboración de ambos ojos, o cuando es necesario obtener un aumento superior a tres veces las dimensiones reales.
    Tiene dimensiones reducidas, pero tiene la ventaja de mantener un amplio campo visual.
  4. Sistemas telescópicos
    Se utilizan para aumentar la imagen de un objeto situado a distancia, gracias al aumento angular.
    Se pueden utilizar oculares con lentes que hacen converger la luz hacia el mismo punto o que, al contrario, la hacen divergir. En base a esta diferencia entre lentes se tienen sistemas telescópicos galileanos y keplerianos (denominados así porque se inspiran en los dos grandes astrónomos del Renacimiento que estudiaron durante mucho tiempo los fenómenos luminosos. Debe atribuirse a Galileo la construcción de uno de los primeros telescopios, precisamente el telescopio galileano, para la observación de los astros).
    Se puede mirar a través de estos sistemas ópticos, evitando usar la acomodación (es decir, la capacidad del cristalino, la lente que tenemos en el ojo, de aumentar su curvatura para enfocar mejor las imágenes en la visión de cerca. La capacidad de acomodación disminuye con el aumento de edad, y es éste el motivo por el que aparece la presbicia, o lo que es lo mismo, a partir de una cierta edad necesitamos gafas para ver de cerca.
    Los sistemas galileanos tienen juntas una lente positiva y una negativa y permiten mantener un amplio campo visual. Precisamente por este motivo están entre los sistemas más utilizados.
    El aumento puede modificarse, adaptándolo a la visión de cerca, a distancia intermedia y de lejos.
    De todas formas, es especialmente eficaz sobre todo en las distancias intermedias y para escribir, precisamente porque mantiene un amplio campo de visión.
    Los sistemas telescópicos keplerianos están formados por dos lentes positivas. Permiten obtener aumentos muy elevados, pero la desventaja es que el campo de visión permitida es muy pequeño. Se usan por tanto, sobre todo, para la visión de lejos, para leer el nombre de una calle, el número de un autobús.
    El sistema kepleriano tiene un mecanismo de enfoque de cerca, pero el campo que se enfoca es bastante limitado.
    Algunos tipos de sistemas keplerianos se pueden montar en las gafas, pero tienen un peso y un volumen más bien elevados.
  5. Sistemas telemicroscópicos
    Unen el sistema telescópico al microscópico, como puede deducirse de su misma definición.
    Son útiles porque permiten variar el enfoque de las imágenes en un sistema telescópico, en el que normalmente ello no sería posible.
    Además, existen sistemas que, a través de unas especiales lentes prismáticas, amplían la porción de campo visual percibido en todas aquellas patologías en que puede tenerse una grave reducción del campo visual. Esto sistemas prismáticos hay que probarlos con cuidado antes de recetarlos, porque pueden generar efectos colaterales como nauseas, vértigo, dolores de cabeza y malestar generalizado.

 

» Ayudas no ópticas

Las ayudas no ópticas incluyen un sinfín de sistemas de hardware y software.

Videoamplificadores

A través de los amplificadores ópticos se pueden aumentar hasta veinte veces las dimensiones de las imágenes de partida, pero normalmente, ya desde el momento en que es necesario aumentarlas por encima de las seis veces, es preferible utilizar los videoamplificadores.

La desventaja de los sistemas ópticos es que requieren distancias de lectura muy cercana y hace que quien los utiliza adopte una postura incorrecta.

El uso de sistemas ópticos construidos con lentes de poder muy elevado produce distintos tipos de distorsiones en la percepción de la imagen, y reduce la amplitud del campo visual.
La telecámara de los videoamplificadores permite, en cambio, obtener un aumento de la imagen real o transversal, que se proyecta sobre una pantalla. De esta manera se puede mantener la corrección normalmente utilizada para la visión de cerca.

El aumento se duplica al reducirse la distancia a la mitad.

El videoamplificador o CCTV está formado por un brazo con un monitor y una telecámara.

Existen videoamplificadores de mesa, portátiles, planos para conectar a televisores y monitores. Existen finalmente videoamplificadores multifuncionales que pueden utilizarse como sistemas conectables a los ordenadores o como sistemas escolares.

Sistemas iluminotécnicos

La iluminación doméstica es una de las fases más cruciales para los pacientes que sufren de
inhabilidad visual. Son pocas las investigaciones realizadas sobre este importante aspecto.
En 2001 Thomas Pocklington Trust de Chiswick, de la Universidad de Reading (Reino Unido), realizó un estudio de un año de duración sobre la iluminación en ambientes domésticos.
De ese estudio se ha deducido que el paciente con baja visión dispone de sistemas de iluminación doméstica que producen una intensidad lumínica más bien baja.

Esto puede ocurrir por falta de información sobre las ayudas de iluminación más adecuadas.
Bastarían niveles de iluminación óptimos para aumentar las capacidades de lectura y escritura y permitir desarrollar de la mejor manera también las actividades más sencillas del día a día.

El uso de lámparas incandescentes y halógenas no es adecuado porque se recalientan y alcanzan temperaturas muy elevadas.

Las mejores son las lámparas fluorescentes, que no se recalientan y permiten obtener una iluminación directa y uniforme de los ambientes.

Sistemas ergonómicos

Mantener una postura correcta durante actividades prolongadas como la lectura tiene una importancia fundamental.

Un confort escaso comporta que se desarrollen tensiones musculares y esqueléticas. En este caso, el uso de una mesa y una silla ergonómicas puede resultar ventajoso.

Software

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El ordenador ya ha adquirido una importancia fundamental en la vida diaria de muchísimas personas. Para las personas con baja visión su utilización es más difícil si no se dispone de las ayudas adecuadas.

Los principales softwares al servicio de los que tienen un escaso residuo visual leen los textos que aparecen en pantalla, los e-mails, describen las imágenes, etc. con una voz semejante a la humana.

Además, pueden aumentar las imágenes hasta 32 veces su dimensión real, modulando el contraste y la luminosidad del fondo lo cual, como hemos visto antes, representan parámetros que hay que tener en cuenta.

Los sistemas OCR vocalizan el texto que lee un escáner.

 

Audiolectores

La población de edad avanzada no está acostumbrada a utilizar el ordenador, aun cuando aumentan las personas con baja visión derivada de una degeneración macular asociada a la edad (DMAE), y es una pena que no pueda aprovechar las ventajas de los softwares aplicables a los ordenadores.

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Por este motivo han nacido los audiolectores. Están formados por un escáner y un pequeño ordenador. Mediante el software vocaliza el texto que ha leído el escáner.

También puede satisfacerse el placer de leer, porque permiten escuchar la vocalización de los capítulos, buscar la página desde donde se quiere empezar, memorizarla, etc...

Rehabilitación visual

Se trata de herramientas sencillas que hacen más fáciles las actividades del día a día que desarrollan las personas que tienen una buena vista, pero que pueden convertirse en un problema que a veces limita a quienes padecen de baja visión.

La pérdida de visión central en un ojo hace difícil la evaluación de las distancias y las profundidades, complicándose gestos cotidianos como llenar un vaso de agua.
El cerebro se adapta poco a poco a este nuevo impedimento.

Para quien ve poco, es indispensable conservar un margen de autonomía, tanto si vive en familia como si lo hace solo. Ocuparse de la higiene personal, de la propia salud (medidor de presión vocal, termómetro vocal), de las tareas domésticas como cocinar (horno de microondas parlante), planchar (protecciones de la plancha), coser, dedicarse a las propias aficiones y a las actividades lúdicas (juego de barcos vocal), laborales o escolares, se hace más sencillo.

Si al paciente le queda un solo ojo funcional y su vista al final de los distintos tratamientos se estabiliza pero sigue débil, se puede proponer un recorrido de rehabilitación para optimizar las capacidades visuales residuales y aprender a usarlas mejor.

La rehabilitación para un uso óptimo de las capacidades visuales residuales puede ser un largo camino, exigente y no siempre carente de trabas. Y, aun así, la información y la educación para la rehabilitación son necesarias para aprovechar al máximo los dispositivos disponibles.

Para que la rehabilitación tenga éxito, es esencial la colaboración entre oftalmólogos, ortópticos, ópticos y, también, de la persona directamente afectada.

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